慢性胃炎与胃癌有什么关系?

导语

第一期采访中，我们探讨了第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告的背景及更新要点，本次采访将围绕「慢性胃炎」，即与幽门螺杆菌感染息息相关的、且在我国普遍存在的一种慢性疾病展开讨论。

为此，我们特别邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、消化科主任、上海市消化疾病研究所所长——房静远教授就慢性胃炎的诊疗进展作一分享，以期指导临床实践并带来新的启示。

房教授您好，我们知道慢性胃炎是上消化道内镜下最常见的表现之一，并且慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生密切相关，您能否谈一谈目前我国慢性胃炎的流行病学趋势是什么样的？

房静远教授：谢谢！应该说慢性胃炎是最常见的消化性疾病，平时我们内科门诊的大概四分之一，我指的是内科门诊都有上腹部不适，中间有很大一部分是慢性胃炎的患者。到目前为止我们国家关于慢性胃炎的流行病学调查的数据还是很少的。这主要是因为很多慢性胃炎病人没有明显的症状，但我们现在大概认为每个地区的慢性胃炎患病情况，即患病率大概等于当地的幽门螺杆菌感染率另外再加上一些其他原因导致的上腹部不适。

胃癌是我们国家最常见的恶性肿瘤之一，它的最主要的癌前疾病是慢性萎缩性胃炎。而慢性萎缩性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌感染，当然还有一些其他的病因。

房教授，现在临床上的很多医生对于异型增生其实是有一些困惑的，这个问题您是怎么看的？

房静远教授：这怎么解释呢，我们一般认为，低级别的上皮内瘤变等于+或者++的异型增生，换句话说等于轻度或者中度异型增生。而高级别的上皮内瘤变有两种情况，一种叫做重度异型增生，另外一种就是原位癌，所以碰到高级别上皮内瘤变，没什么话说，马上再做胃镜，再做进一步的检查。

但是对于低级别上皮内瘤变，就是刚才我谈到的轻或者中度异型增生，这个时候我们还可以用药物治疗，如果确定是个轻度异型增生，一般我们认为，70% 可以逆转过来，这一点跟肠化不一样，现在普遍认为肠化不能逆转，但是异型增生很多是完全由幽门螺杆菌造成的炎症。

但是碰到+++的异型增生，我们认为药物治疗成功的可能性很小了，这个癌变的可能性非常大，这个时候还是要考虑胃镜下治疗，或者进一步检查明确要不要做手术。所以对于异型增生我们应该这么认识，但是不像有些老百姓认为的一个+的异型增生我就要手术，不是这样的，谢谢！

房教授，鉴于绝大多数慢性胃炎源自幽门螺杆菌（Hp）感染，且 2012 年版共识意见中对 Hp 阳性且有胃黏膜萎缩或消化不良症状者推荐根除 Hp，那么您能否结合您的临床经验谈一谈在 Hp 的根除治疗中需要注意些什么，尤其是如何合理的选择药物？

房静远教授：您说的很对，慢性胃炎绝大多数患者感染或者曾经感染过幽门螺杆菌，2012 年共识里面这个已经提到比较多，特别是在 2017 年新的共识里边更加强调这一点。

现在越来越倾向于认为慢性胃炎不光是有消化不良症状有萎缩倾向的，如果胃镜下看到有糜烂等情况，现在更多的医生也认可根除幽门螺杆菌是对慢性胃炎的治疗或者它将来的转归预后有好处的。

当然我们现在达不到说看到一个幽门螺杆菌感染通通要根除。毕竟有时候要考虑它的适应证，适应的对象。

那么对于幽门螺杆菌感染如何根除呢，现在在我们国家，跟目前慢性胃炎共识相对应的是去年年底在杭州召开的第五次中国幽门螺杆菌的临床诊治的共识意见，相当于一个对策。在那里边实际上这个问题已经谈得很清楚了。

主要是我们现在主张应用含有铋剂的四联抗幽门螺杆菌的药物组成方案。一般我们主张应用 2 周，至少 10 天。

房教授，近几年国际上陆续发布了相关胃炎的指南或共识，包括 2015 年版幽门螺杆菌胃炎京都全球共识、2016 年版加拿大多伦多成人 Hp 感染治疗共识，以及 Maastricht V 共识报告，从慢性胃炎的角度上讲，您认为这些国际共识中有哪些内容值得推崇？

这是非常好的一个问题。实际上国际上关于慢性胃炎的共识还是很少的。单独叫胃炎共识意见的在我的印象里只有 2015 年的京都 Hp 胃炎共识意见，应该是非常少见的专门提出来胃炎两个字的共识意见。以前还是主要针对幽门螺杆菌的共识意见。

刚才您谈到的 2016 年加拿大多伦多成人 Hp 的共识意见以及最近颁出的实际上去年颁出的 Massstricht V 共识意见，这个也是全球的 Hp 共识意见。

最近这几个共识意见对于我们国家的慢性胃炎的诊断治疗，以及幽门螺杆菌感染相关疾病的诊断治疗还是有一些比较大的影响。现在专家或者学者们以及医生们都普遍的提高了对幽门螺杆菌感染危害的认识，这一点是毋庸置疑的。

提高认识表现在几个方面：

第一个是把它和慢性胃炎的相关症状相关性提高到更高的一个高度来认识。

第二个是某些慢性萎缩性胃炎有癌变的可能。

这个癌变的可能，就它的病因还是幽门螺杆菌感染，如果幽门螺杆菌持续感染，而且感染的时间比较早，就是在年纪比较轻的时候就感染，这种人将来发生胃癌的几率会高一些，把这个认识提高了，所以现在越来越主张幽门螺杆菌感染的病人对根除的要求比以前呼声高了。

主要值得探索的问题有几个方面，一个在我看来最主要的，当时关于慢性胃炎，即什么样的慢性胃炎需要随访，预防癌变。不是说所有的慢性胃炎都一定要每年做一次胃镜取一次活检。因为慢性胃炎不光跟幽门螺杆菌感染有关系，跟胆汁反流，跟某些药物的应用，如 NSAIDs 的应用都有关系，实际上跟年龄也有很大的关系。

当时呢也提出来国际上主张把慢性胃炎分期，对于三期四期的要随访，怎么分期呢？他们就主张用刚才谈到的 OLGA 或者是 OLGIM，当时对这个 OLGA 特别推崇。国外主张做胃镜的时候取五块活检，在胃窦取 3 块，在胃体取 2 块。然后每一块根据它的萎缩分期决定做一个积分，如果积分到一定的程度，III、IV 期这种萎缩性胃炎要做密切的随访。

另外还有一个肠化分型我不得不说，肠化分型对它的认识实际上是一个很漫长的过程，最早大概二三十年前，老百姓都知道做胃镜、做活检时，肠化分型，不完全型的大肠型肠化他很紧张。中间大概 10 年前，大家又认为肠化分型可以忽略不计，主要是看肠化的范围有多大，程度有多重。但是我们现在又重新回归到重新认识肠化分型，认为肠化分型还是有意义的。

现在普遍认为对于有肠化的，我们重点看他肠化的范围加程度，这个是 OLGIM 分期的基础；还有一个，我们还是要考虑到肠化的分型，因为 2013 年 14 年著名的 Correa 教授做了一个很好的研究，他认为肠化分型还是有意义的。

还有一个就是幽门螺杆菌的抗体，在某些地区的应用还是有用的，因为它不需要做胃镜大概就知道过去没有治疗过幽门螺杆菌，这次幽门螺杆菌血清抗体阳性，我们主张这种人紧接着还是需要做呼气实验，做个内镜看一下要不要根除幽门螺杆菌，要不要随访萎缩性胃炎的问题。

另外一个 2012 年跟现在这个比呢，我认为很重要的还有关于幽门螺杆菌的根除、预防胃癌的认识比以前又得到了很大的提高。这是几个个人认为是 2012 年当时跟现在的一个不同，或者说当时 2012 年有一些还没有完全提高到现在这个认识程度上。

实际上 2017 年的共识意见上还有几个问题我们没有解决，也谈到了这个问题。比较显而易见的就是慢性胃炎的分类问题，以前我们都是 1989 年就开始用的 WHO 的 ICD10，现在很多的学者甚至包括 2015 年出台的京都胃癌共识意见里边都谈到了慢性胃炎的分类，要重新划分，就按照学者们或者医生们提出来 ICD11，甚至叫 ICD11 beta，这个还在世界卫生组织（WHO）讨论中。

但是大概的内容我们也了解了一些，这个新的正在讨论的胃炎的分类，准确的说应该叫胃炎的分类，包括急性胃炎和慢性胃炎，它们更加强调病因的分类。换句话说更加重视了幽门螺杆菌感染作为胃炎主要病因的这样一个地位。我相信新的胃炎共识意见出台，有的人认为可能 2018 年出台，需要我们参照实施，这里边对于幽门螺杆菌的作用认识还要比以前高一些。

我刚才啰里啰嗦说这么多的目的就是说尽管我们现在胃炎共识意见反复的在更新，平均 5、6 年有一次，我也亲身经历了这个过程，我本人也是这几次慢性胃炎共识意见的执笔人牵头制定的。

但是确实有许多问题没有解决，随着时间的推移，大家对它的认识越来越多，我相信将来还会有更好的手段，更好的策略来诊断早期预警慢性萎缩性胃炎的发生，以及将来如何进行处理。

因为我们今天治疗谈的比较少，只讲了幽门螺杆菌的治疗，因为慢性胃炎的治疗包括病因治疗，消除消化不良症状，改善胃黏膜炎症，对于消除消化不良症状，治疗方法跟以前的大致相同，所以不在我今天谈的里面，谢谢！