五苓散说中风之表里证病机变化

1  五苓散证

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”“消渴饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”可见五苓散证的主要症状有：口渴、小便不利。对此的治法即是利小便、发汗。

2  中风表里证之消渴

风邪伤人首犯太阳，太阳为标，膀胱为本，太阳之邪不解，则从经脉传入于膀胱，经曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故邪热入里则可与水互结，邪热煎熬膀胱津液使之枯竭，小便无源，邪热又可上炎，耗损胃中津液，津液不足故口渴多饮，邪热不祛，故水入即消，发为消渴。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”太阳病使人营卫不和故汗出，汗出过多则可使人津液耗损，汗出于营，营源于胃，故而胃中津液亦为之所耗，此时饮水可使胃中津液得以补充，故可自愈。若脉浮即表邪未解，小便不利即太阳之邪入里客于膀胱，微热可知表热犯本已深。《医宗金鉴》云：“若热盛于水，则水为热灼；水耗于上，故水入则消。乃膀胱之津液告竭，致小便无以出也。”热邪盛于水，使津液耗竭，小便无源可生，热邪上行煎熬胃中津液加重津液耗损，故多饮水，而水入即为热所消，证成消渴。五苓散以咸寒之泽泻为君，走水府克热邪，茯苓猪苓可通调水道，使津液下输膀胱，使水热并走于下，逐邪外出，最要在于桂枝，《医宗必读》云：“故皆用桂枝发汗，乃调其营则卫自和，风邪无所容，遂自汗而解，非桂枝能发汗也。”消渴之证本津液耗损，故无汗，表邪未解，故营卫不和，桂枝可宣通阳气蒸化三焦以行水，又可调和营卫，使在表之邪得解。故五苓散有表里双解之功。

3  中风表里证之水逆

太阳之邪不解入里客于膀胱，使膀胱气化失司，津液蓄而为水，邪热与水互结，蒸水为饮，饮随热上行，阻于三焦气道水道，热与饮相抟格拒于上，故小便不利，口渴而饮水即吐，发为水逆。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐着，名曰水逆，五苓散主之。”中风使营卫不和故发热汗出，中风六七日不解使人津液耗损，热邪从表入里客于膀胱，邪热蒸水为饮并犯于胃，胃属阳明，故可谓邪传入于阳明，《医宗金鉴》云：“此条谓有表里证者，非发热有汗，口干烦渴，水入即消，小便自利，太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗，口润烦渴，水入即吐，小便不利，太阳、膀胱之表里证也。”可见，邪热客于膀胱是里证的本质，由于热邪上犯于胃加之表邪未解皆可使津液亏耗，而水饮阻滞于三焦使水无去路，故口渴欲饮，水入即吐，正如《医宗金鉴》所云：“若水盛于热，则水壅不化；水蓄于上，故水入即吐。乃膀胱之气化不行，致小便不行也。”对此水逆之证，张仲景亦用五苓散治之，意在五苓散可利小便而治里，发汗而解表。

4  小结

太阳病入里可发为表里证，证分消渴与水逆。消渴病机为：邪热盛于水，煎熬膀胱津液使小便无源，火热上犯于胃，使胃中津液耗损，故而小便不利又口渴多饮。水逆病机则为：水盛于热，化而为饮随热上行，阻于三焦，使气道水道皆不通，膀胱气化不行，使小便不利，火热耗损胃中津液，使人口渴，故而饮水即吐。消渴与水逆病机变化区别在于：邪热与水孰盛。相同病机为：皆由表邪不解入里客于膀胱，邪热与水互结。故而皆用五苓散治之。