静脉血栓治疗方法:髂股静脉血栓的腔内治疗!
深静脉血栓形成后综合征（PTS）是继发于下肢深静脉血栓形成（DVT）后，由于静脉回流障碍，下肢静脉高压而引起一系列症状和（或）体征。DVT患者即使经过正规抗凝治疗，也将有20%～50%患者发生PTS，PTS在髂股段或者全肢血栓者发生率更高。PTS系列症状包括下肢肿胀、静脉性跛行、慢性疼痛以及色素沉着及难愈性溃疡等，严重影响患者生活质量，导致劳动力丧失和增加医疗负担。既往采用开放性手术治疗 PTS 患者，但是该方法创伤大并且通畅率偏低，应用受到限制。近年随着血管腔内理念和技术的发展成熟，支架植入术开通髂股静脉闭塞段，改善静脉流出道阻塞已经逐步广泛应用于临床。2007年12月至2013年12月本中心收治179例髂股静脉PTS患者（187条肢体），采用腔内治疗方法，治疗效果满意。
一般资料
回顾性分析 2007年12月至2013年12月 上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科收治的 179 例髂股静脉 PTS 患者（187 条肢体），男性 52 例，女性 127 例，年龄 28 ～ 78岁，平均年龄为（54.4±12.7）岁。左侧下肢 148 例，右侧下肢 39 例。CEAP 分级：C2 者 5 例（2.6%），C3 者 54例（28.9%），C4 者 47 例（25.1%），C5 者 6 例（3.2%），C6 者 75 例（40.1%）。Villalta 评 分 为（21.0±5.1） 分，所有患者 Villalta 评分均≥ 10 分，即中重度PTS。DVT病史平均为 7.3 年（0.5 ～ 40 年）。所有患者术前均行下肢深静脉顺行造影，明确存在髂股静脉闭塞（图 1）。
治疗方法
所有操作在数字减影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）室完成。根据病变范围选择入路，通常当病变仅为髂静脉时选择病变同侧股总静脉入路，而累及髂股静脉的病变则常以腘静脉作为穿刺入路。腘静脉穿刺点位于腘窝横行皮肤皱褶腘动脉搏动点的外侧0.5 ～ 1.0 cm，在临床操作中采用超声或者“路途”透视下直接穿刺，准确度更高。在成功穿刺置管后予以推注肝素（80 U/kg），全身肝素化后行 DSA 造影检查，确认病变情况。采用强支撑导管配合 0.035″ Stiff 导丝或者 0.018″导丝通过病变段，导丝可呈袢状向前推进，从阻力最薄弱处突破，通过闭塞段。导丝在行进过程中可能引起管壁穿孔，如果发现少量造影剂外渗仍然可以继续手术，应旋转球管，调整导丝导管方向，结合髂静脉正常解剖走向，尝试其他通道通过病变段，若有大量造影剂外渗时需要终止手术，可以在几周后再次尝试。在导丝成功通过病变段后跟进导管，退出导丝，在导管内造影，确认导丝导管进入静脉真腔内（图 2）；有时导管难以跟进，继续跟进导丝，如果导丝位于管腔内，行进过程中应该无阻力感，直至右侧心房可见导丝随心搏跳动。在确认导丝导管位于真腔后，取球囊（直径 4 ～ 16 mm，长度 60 ～ 220 mm）自“小”到“大”分步扩张病变部位，开通闭塞静脉（图 3）。再取自膨式支架（直径 10 ～ 16 mm，长度 60 ～ 150 mm）视病变长度及部位，使用 1 个或者多个支架全程覆盖病变 段（ 图 4、5）。 如 果 在 支 架 释 放 后 扩 张 不 充 分， 则予以后扩。最终保证静脉血流通畅并且病变血管残余狭窄＜ 30%。术后患者均接受抗凝治疗，3 d 低分子肝素（4000 IU/12 h）桥接华法林口服抗凝，调整国际标准化比（International normalized ratio，INR）至 2 ～ 3。出院后接受治疗剂量华法林＞ 6 个月。
患者分别于术后 3、6、12 个月及随后每年门诊随访一次，随访时询问病史并体检，予以超声评估支架通畅情况。如果超声发现支架狭窄 / 闭塞，行 CT 血管造影或者静脉造影检查进一步明确病变情况。通畅率为检查度评价狭窄＜ 50%。
统计学分析应用 IBMSPSS 22.0 软件进行数据分析，连续性变量采用均数 ± 标准差表示，治疗前后采用配对 t 检验。通畅率应用 Kaplan-Meier 法进行分析，P ＜ 0.05 差异具有统计学意义。
共有 178 条患肢成功开通闭塞静脉并且植入支架，技术成功率为 95.2%。另 9 例失败原因为难以通过闭塞静脉段。平均植入支架 2 枚（1 ～ 3 枚）。术中发现血管穿孔38 例，均为自限性，回撤导丝后取另一通道上行。无围手术期死亡、肺栓塞及出血等严重并发症。在术后 1 个月内 9例（5.1%）出现支架内早期血栓形成，接受再次腔内治疗。术后随访平均 33 个月（1 ～ 60 个月），失访共 18 例。3 年一期通畅率为 69.6%，二期通畅率为 92.0%。患者症状体征明显改善，C0-1 级者 31 例（19.4%）， C2 者 7 例（4.4%），C3 者 29 例（18.1%），C4 者 41 例（25.6%），C5 者 33 例（20.6%），C6 者 19 例（11.9%）。Villalta 评分为（9.7±3.5）分（P ＜ 0.001），术前与术后差异具有统计学意义。
