类风湿如何治疗?这些争议你需要注意!

随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、及方法学的改进，2015 年美国风湿病学会（ACR）制定了最新版的类风湿关节炎（RA）药物治疗指南。该指南由 RA 领域知名专家组成的小组制定，分 3 种情况，提出 32 条推荐意见（其中早期 RA 7 条，已确诊 RA 15 条，合并高危因素 RA 10 条）。

该指南清晰的阐明了临床实践中如何尽可能提供最合适的治疗药物，应用的方法学也比先前有所创新。但与此同时，指南的局限性和值得商榷之处也不容忽视， Vollenhoven 教授等针对该指南的一些争议之处，进行了梳理总结，相关内容发表在 2016 年的 Rheumatology 杂志上。

首先，糖皮质激素作为一种较好的缓解病情抗风湿类药物（DMARDs），指南中一些内容与既往共识有些不同。例如，尽管有许多试验支持，指南仍未将糖皮质激素作为早期 RA 标准的治疗药物，而只作为复发时的用药；低剂量的糖皮质激素定义是小于 10 mg/ 日，而不是多数试验中比较认可的小于 7.5 mg/ 日。

其次，对具体治疗药物的选择，指南不够明确。例如，已确诊 RA 第 4 条指出，甲氨蝶呤（MTX）单药治疗后疾病仍处于中、高度活动，采用 DMARDs 联用，或加用一种 TNF 抑制剂，或加用一种非 TNF 生物制剂，或用托法替尼（上述方案无先后顺序，可联合或不联合 MTX）。该推荐需要对选择药物的依据进一步明确具体，才能更好指导临床实践。

最后，指南中提到支持推荐意见的一些证据是低质量的。事实上，近 30 年积累了大量高质量 RA 试验证据，许多还是较大规模的随机对照试验（RCT）研究，如果说这些试验都不能强力支持指南中许多公认的推荐意见，不是很妥当。

Vollenhoven 教授认为，可能是指南制定过程中过度依赖「正规的方法学」，而不是具体分析试验本身的质量，结果指南某些方面似乎有些退步。例如，推崇一些五年前的成熟认识，如 DMARDs 中首选 MTX，靶向治疗等等，忽视了目前影响治疗决策的一些新进展。

未来 RA 指南的主题应该包含以下一些内容，如联合治疗或者生物制剂作为一线治疗；诱导 - 维持策略；比较新治疗方法的优势和弱点；生物制剂用量的权衡；应用生物标志物或影像学检查，指导治疗药物的选择。

该指南或许也正是因为应用了一些「可靠的技术方法」，而忽视了以上这些内容，结果影响了指南的临床实用性。我们迫切期待一整套更实用的、有常识的、合理的及前瞻性的推荐意见。