静脉血栓栓塞症的超声诊断!

静脉血栓栓塞症的超声诊断

目前深静脉血栓治疗标准

静脉血栓的抗凝治疗指南是由美国第六胸科医师协会在2001年提出：急性静脉血栓的病人应该采用低分子肝素治疗，普通静脉内肝素注射或采用适量皮下注射。该治疗适用于近端和远端有症状的（独立小腿）深静脉血栓。如果小腿深静脉血栓无法使用抗凝药或禁用抗凝药时，那么指南就推荐在接下来的10-14天内采用连续的无创检查对血栓的近端进展情况做评估。实际上，这些建议要求深静脉血栓的检查方法要对近端（膝盖上）血栓和远端（膝盖下）血栓的评估有很好的敏感性和特异性。目前，熟练的操作者运用彩色多普勒扫查可以对近端和远端有无深静脉血栓提供最实用和划算的评估方法。

不幸的是，绝大多数诊断深静脉血栓的超声检查和一些血管实验室，仍没有把小腿静脉的初始超声检查作为深静脉血栓的常规检查的一部分，甚至是对有症状的病人。这在很大程度上产生了错误的过时观念：深静脉血栓的超声评估不包括小腿静脉。没有完整的初始检查迫使后面要做连续的超声评估或其他的方法来检查静脉血栓有无扩展。与对可疑深静脉血栓的病人行独立的下肢近端和远端静脉的彩色多普勒检查相比，这种策略是低效的，不划算的。

静脉超声作为独立的诊断试验

有两种类型的研究来评估急性深静脉血栓的诊断策略：静脉超声与黄金标准（静脉造影）对比其准确性的研究以及根据检查结果对病人安全性进行监控的管理性研究。Kearon 等全面的回顾了对有症状、无症状和怀孕的患者首发、和复发深静脉血栓诊断的客观试验评估的准确性和管理性研究。本文作者得出了结论：大多数疑似深静脉血栓的病人可以用无创检查方法，但对于无创检查结果阴性，临床又可疑的病例（例如二维超声检查阴性而临床高度怀疑）推荐使用静脉造影。

一个被普遍认可的管理实验：Birdwell等在405位连续有症状的门诊病人中对可疑近端深静脉有血栓的病人单独应用加压超声来检查，它的研究目的就是近端静脉加压超声检查阴性且5-7天后复查阴性的病人不进行抗凝治疗的安全性。患者首次超声检查异常的病人进行抗凝治疗，而首次检查正常的病人进行超声复查。加压超声检查正常的病人，不管它的症状与否，不进行抗凝治疗，但这些病人需要连续监测3个月。只有两例首次检查正常的病人随后发展为深静脉血栓，依据这种管理方法无一例死亡。结果表明可疑近端深静脉有血栓的门诊病人如果加压超声检查正常不用抗凝治疗，只需要在5-7天后单独行超声随访。

目前超声技术可以显示大部分病人的小腿静脉。一个熟练的技师结合B型、多普勒频谱和彩色多普勒对小腿静脉的显示率可达80%-98%。Rose等在技术充分的病例研究中发现彩色多普勒对小腿静脉的显示率超过90%。其他的研究也显示频谱超声和彩色多普勒对独立小腿静脉血栓的显示率超过90%。从这些数据推断及在Birwell研究中仅两名在首次检查后发展为深静脉血栓的事实来看，近端静脉及小腿静脉的首次检查若是阴性，没有必要行抗凝治疗，而且对临床上不怀疑肺栓塞的病例不必行常规的静脉超声随访。

然而，对可能有深静脉血栓的病人其近端静脉超声检查为阴性，但没有行静脉造影检查时需要做一系列的频谱扫查。这一系列的扫查被用于评估小腿静脉血栓的蔓延及扩展，而这一现像不易被CT或MR静脉造影发现。独立的小腿静脉血栓占有症状的深静脉血栓的20%，一些研究显示，未经治疗的小腿静脉血栓大约有1/4病例在1-2周内发展至近端静脉。

深静脉血栓诊断的联合方法

最近，联合使用临床评估，D-dimer检测，和超声检查的方法已经进入临床实践，目的是对深静脉血栓诊断方法标准化和减少阴性超声检查的数量。但是，这种方法的有效性依赖于诊断实验的可用性，超声技师的专业知识，病人的种群，不同检查的成本和报销，以及对结果的解释。适用于一个机构的方法未必适用于另一个，不同机构应该根据客观验证来决定自己的检查方法。例如，利用静脉造影作为深静脉血栓的诊断策略对于那些静脉造影不可再用的机构是无效的。因此，限制性应用超声检查来评估深静脉血栓的潜在方法可能有机构的特殊性。尽管这种方法提供多种策略以提高深静脉血栓的诊断过程，但这些方法的有效性和安全性缺乏一级证据，不同方法的间的结果对比没有大样本随机多中心研究。但是有一些临床评估结合超声检查和或D-dimer试验的队列研究。

临床评估结合静脉超声

单独使用症状和体征来评估深静脉血栓形成的可能性明显不足。但一些临床表现比其他症状更有可能提示与深静脉血栓形成有关。Well等人对可疑深静脉血栓的门诊病人开发了一个模型来评估深静脉血栓的临床可能性。基于存在血栓形成的危险因素，临床体征和症状，以及其他诊断的可能性，病人被分为是3个危险等级—低、中等、高风险。病人存在至少有一个危险因素和单侧肢体的典型症状和肿胀，那么发生深静脉血栓的可能性为85%。没有可识别的危险因素和与深静脉血栓典型相关的特征的门诊病人实际发生深静脉血栓的可能性为5%。Well等对593例可疑深静脉血栓的病人在加压超声检查前进行深静脉血栓验前概率的评估。低风险的病人行单独的近端静脉的超声检查。超声检查阴性被认为可以除外急性深静脉血栓。超声检查阳性的病例后被静脉造影证实。超过一半的病人得分为0或低分，划分到深静脉血栓的低风险组。三分之一的病人得分1-2分，被归类到中等风险组，而14%病人得分≥3分，被纳入高风险组。在这三组中，超声检查阳性的发生率分别为3%，17%，75%。这项研究并没有解决小腿静脉血栓随时间推移可能蔓延的问题。

D-dimer试验

风险模型评估联合D-dimer试验也已经被作为减少超声检查的数量的一种方法，用于减少超声检查的假阴性和假阳性病例。D-dimer的应用是有争议的，更重要的是，D-dimer试验作为静脉超声检查的辅助作用并没有明确。D-dimer的测量对于独立性小腿静脉血栓诊断敏感性低，D-dimer的阴性预测值随疾病的验前概率的不同而不同。尽管阴性预测值在低风险患者中是非常好的，可在高风险患者中是不可接受的。D-dimer试验被继续研究用于静脉血栓诊断检查的一部分。但是，这些化验没有标准化，结果差异大，依赖于血栓的位置，大小，结果的解释和其他因素。D-dimer化验不能推断出其他检查的结果，因为不同D-dime化验的敏感性和特异性不同。

几项研究已显示了D-dimer联合临床评估在初次调查门诊病人有无深静脉血栓中的作用。在Well等最新研究中，1096例可疑深静脉血栓的连续门诊病人根据临床可能性评分，再随机单独做超声检查或进行D-dimer实验然后再做超声检查（除非D-dimer结果阴性且认为病人没有深静脉血栓的可能性）。只有0.4%的深静脉血栓的病人被D-dimer实验排除。作者总结临床评分认为不可能有深静脉血栓的且D-dimer实验结果为阴性（采用两种高阴性预测值得D-dimer实验）的深静脉血栓病人可能被漏诊。他们还总结称，在D-dimer实验阴性，临床可能性低的病人可以不做超声检查。虽然这个随机结果很有前途，值得注意的是研究的群体是门诊病人，对于高风险的住院病人，联合应用多种检查方法的研究需要进一步去验证。

在诊断肺栓塞中静脉超声的作用

至于急性深静脉血栓形成，没有客观实验，肺栓塞的诊断不能成立。有几项研究是在可疑肺栓塞的病人中评估下肢静脉的多普勒超声的作用。这些研究中，常是仅对近端静脉行超声检查和肺核素通气灌注扫描。几乎没有与现代实践相关，包括对近端、远端静脉超声检查的常规应用和几乎已取代肺通气灌注法的CTPA或MRPA。

对有肺栓塞症状的病人行下肢静脉超声检查的依据是深静脉血栓的诊断可能间接提示肺栓塞的诊断。因为抗凝治疗通常是深静脉血栓和肺栓塞的最初治疗，在超声已诊断存在深静脉血栓的情况下进一步检查除外肺栓塞在某些临床情况下可能不是必要的。然而这种方法有一些重要的局限性。首先，它没有对肺栓塞做一个明确的诊断，病人当然可以有深静脉血栓和肺部症状，和或除肺栓塞之外的血流动力学的不稳定。此外，两侧近端静脉超声检查阴性不能除外肺栓塞。甚至当肺栓塞明确存在，通过对近端静脉做加压超声检查仅能检出50%的病人存在深静脉血栓。当没有下肢深静脉血栓的证据和肺栓塞的客观依据，那么，肺栓塞可能起源于盆腔静脉或下肢静脉血栓的完全脱落。总的来说，静脉超声专用于诊断肺栓塞的用途是有限的。在大多数病例中存在肺栓塞的客观诊断依据。在很多诊断中心会有CT肺血管造影。在现代实践中肺栓塞的诊断方法不包括CT肺血栓造影好像是站不住脚的，尽管CT肺血管造影还不是肺栓塞的一级证据。MRPA的使用也在不断增加，但需要临床试验的进一步验证。

结论

彩色多普勒超声对近端和远端静脉的扫查是当前评估下肢深静脉血栓的常规临床标准。当在静脉多普勒扫查技术不足或不能提供适当的信息时，其他有创和无创的检查也偶尔用于评估可能的深静脉血栓。诊断方法结合辅助检查的策略例如临床风险分层和D-dimer检测来限制阴性多普勒超声检查的数量是有很大潜力的，但这种方法需要通过当地机构的安全验证，认可该方法管理病人的安全性。静脉多普勒超声在一些病例中可以帮助诊断肺动脉栓塞，但在大多数情况下，其他现代技术在临床中能提供高效，无创和肺动脉栓塞的直接客观诊断。