深静脉血栓治疗方法临床进展

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残，进而影响患者的生活质量。DVT包括股静脉、腘静脉、胫静脉、腓静脉的血栓形成。其中，近端DVT发生在腘静脉（包括腘静脉）以上，远端DVT发生在腘静脉（不含腘静脉）以下。北京大学人民医院许俊堂教授对DVT的临床治疗进展进行了详细讲解。

一、近端DVT的特点

1.由远端扩展而来。

2.必须住院治疗。

3.更易导致肺栓塞（70%）。

4.有溶栓或侵入性治疗的可能。

5.更易复发。

6.抗凝时间更长。

二、DVT治疗的目的

1.预防肺栓塞（PE），尤其是致死性PE。

2.预防血栓后综合征、慢性静脉功能不全。

3.预防DVT复发。

三、DVT的抗凝治疗

1.抗凝治疗的三个阶段

（1）起始或急性期抗凝治疗：0～7d

可选择肝素类+华法林、利伐沙班或阿哌沙班。对于恶性肿瘤患者，可使用肝素类药物作为初始治疗。若预期使用依度沙班或达比加群，须先使用肝素。

（2）长期或维持抗凝治疗：7d～3个月

可选择华法林、低分子肝素（LMWH）、新型口服抗凝药（NOAC）。

（3）延长抗凝治疗：3个月～不确定

可选择华法林、NOAC、阿司匹林。

2.抗凝药物

（1）肝素类

包括静脉使用的普通肝素、皮下低分子肝素、磺达肝癸钠。

（2）维生素K拮抗剂（VKA）、NOAC

包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。

3.口服抗凝药物的使用

（1）华法林

可与肝素类药物重叠使用。

（2）利伐沙班和阿哌沙班

可完全替代肝素类药物+阿司匹林。

（3）达比加群和依度沙班

初始治疗时先用肝素类药物。

4.抗凝药物的选择

（1）对于采用长期抗凝方案的下肢DVT或PE，且不伴肿瘤的患者，建议采用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或VKA治疗。

（2）对于采用长期抗凝方案的下肢DVT或PE，且伴恶性肿瘤的患者，建议采用LMWH治疗。

（3）对于采用延长抗凝方案的下肢DVT或PE患者，建议3个月后不改变抗凝方案。

（4）对于使用VKA或NOAC治疗、反复发作VTE患者，建议换用LMWH治疗至少1个月。

（5）对于长期使用LMWH治疗、反复发作VTE患者，建议增加LMWH剂量的1/4～1/3。

5.影响抗凝疗程制定的因素

（1）患者VTE原因

需判断是一过性还是持续性因素。当患者合并肿瘤或免疫性疾病等可能持续存在的因素时，需延长抗凝时间至持续性疾病状态消除。

（2）停药后血栓复发的可能性

在初始疗程结束后30天内，若D-二聚体水平持续升高或多普勒超声心动图显示静脉内残余血栓时，则提示VTE复发风险增加。

（3）抗凝出血风险大小

出血风险小的患者可考虑延长抗凝时间。

（4）依从性和监测的方便性。

6.抗凝疗程的选择

7.抗凝治疗的总疗程：即长期+延长

（1）严重短暂或可逆的危险因素：3～6个月。

（2）不太严重也不容易消除的危险因素：6～12个月。

（3）没有可见的危险因素（特发性）：12个月或更长时间。

（4）抗凝过程中发生或反复发生：长期甚至终生。

四、停药前做什么？

（1）评估用药是否达到了预期疗程。

（2）进行临床评价。

（3）行下肢血管超声、超声心动图、D-二聚体检测。

（4）根据患者情况决定是否需行肺动脉CT。

五、如何预测复发？

（1）危险因素多且未消除。

（2）诊断、治疗不及时。

（3）血栓残留。

（4）停药前D-二聚体仍然高。

（5）停药后1～2个月D-二聚体升高。