深静脉血栓防治的全新方法都有哪些?
每每谈起深静脉血栓（DVT）的治疗，总能想起20年前在一次全国性血管外科会议上某知名专家谈到DVT时的发言：“这病有啥值得治疗的？卧床3 d就消肿，两周下地可正常上班，啥药不用就能好，我工作了一辈子从来没见过什么肺栓塞，也从来没见过1例DVT完全复通!”
多年后的今天，业界已经逐渐认识到肺栓塞（pulmonary embolism， PE）的危害以及DVT复发的严重性，更进一步认识到血栓形成后综合征(post－thrombosis syndrome， PTS)的危害性及血栓复通的必要性。随着数字化造影技术及腔内介入技术的迅速发展，如今DVT的诊治水平已达到前所未有的高度，尽管目前学者们对于其各种治疗方法仍有很多争议，但是不可否认DVT的治疗已经迎来一个全新的时代。
1、 院内VTE防治体系的建立
静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism， VTE）被冠以“沉寂的杀手”的称谓已难以找到出处，但这个恐怖的名字已被广泛接受。DVT不仅是急性肢体肿痛那么单纯，而且时常会造成致死性PE的发生，以至于给医生处理原发疾病带来严重的心理障碍。住院患者常满足血栓形成的三大诱因：血管壁损伤、血流速度慢及血液高凝状态，对于骨科大手术、脊髓损伤、骨盆及长骨骨折、多发创伤、恶性肿瘤、心力衰竭及呼吸衰竭、高龄制动、孕产妇等VTE高危人群的筛查和防治在各级医院已普遍开展，以院内管理部门牵头、医护配合的院内VTE防治体系已经完善，本文不再赘述。
2、DVT治疗理念的变迁
近年来DVT的治疗理念逐步变迁，可以说经历了重视症状治疗阶段、重视抗凝治疗阶段及重视血栓清除阶段3个阶段。
重视症状治疗阶段：早期对于DVT的治疗主要集中于消除症状，治疗方法较为庞杂，主要手段以活血化淤、卧床休息及中药治疗为主，偶有个别医院采取小剂量的系统溶栓治疗（已被大量临床试验证明无效）。消肿程度成为临床疗效的最佳判断标准，侧支循环建立的好坏直接影响患者的预后水平，运气差者可能会出现股青肿，即便手术亦难有好的预后，故而出现20多年前上述专家的言论。的确，只要卧床抬高患肢、侧支循环建立后肢体消肿立竿见影，临床治疗看来是多余的，但是我们也无奈看到患者预后的不确定性。
重视抗凝治疗阶段 抗凝药物的发展直接促进了DVT的治疗进展。大量的研究证实抗凝治疗可以预防血栓的发生、抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通、减轻症状、降低PE发生率和病死率，尤其在新型口服抗凝药上市后更是将抗凝治疗的作用加以“神化”。ACCP9指南初次推荐新型口服抗凝药，ACCP10则直接把新型口服抗凝药做为首选推荐，似乎只要有一片口服抗凝药VTE就可以得到完美的治疗。但是也有许多研究指出单纯抗凝治疗的局限性，抗凝治疗虽然常用来减少血栓复发和保护静脉瓣膜功能，但是无法快速溶解血栓。有研究报道显示，只有6％的患者在血栓形成10 d内单纯使用低分子肝素抗凝治疗消除血栓，而超过40％的患者单纯抗凝治疗是远远不够的，以致于超过70％的患者后期发生严重的肢体肿胀、湿疹、色素沉着、溃疡等PTS症状。
重视血栓清除阶段 近年来血管腔内技术的迅速发展使得“血栓清除”概念应运而生。经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）可迅速清除血栓，解除静脉阻塞，具有风险小、疗效好的特点。几项前瞻性研究报告显示，PMT血栓溶解率为70％～91％，术后严重并发症发生率为3.8％～13.0％，术后6个月静脉通畅率为70％以上，单纯抗凝组PTS发生率由77％降至21％，显示出PMT的强大作用。而且PMT联合置管溶栓（catheter directed thrombolysis, CDT）可以实现更有效的治疗，目前越来越多的同道已经对血栓清除表示出极大的关注，并逐步应用于临床实践。
3、开启DVT治疗的全新时代
尽管充满争议，但是我们看到急性DVT的“一站式”或“一期完美治疗”已经在临床上悄然成风。众所周知，70％～90％的急性DVT与髂静脉压迫狭窄甚至闭塞有关，多数医生采取一期血栓清除的同时行髂静脉支架成型术，以期达到解除肢体肿胀、恢复静脉通畅、保护静脉瓣膜功能、预防血栓复发的目的。尽管有许多欧美国家学者支持在髂静脉狭窄继发血栓的“一站式”治疗后采取规范的抗凝治疗，但是该治疗方法能否降低近期血栓复发率和远期的PTS发生率仍缺少统计数据支持，而且术后支架内血栓形成的病例屡见不鲜；而反对者认为：尽管PMT表现出了强大的血栓清除能力，但是由于患者就诊时间的不同，一期彻底清除血栓难尽如人意，所以PMT后CDT辅助继而予3个月以上的标准化抗凝治疗，血栓清除才能得以真正完成，此时解决髂静脉狭窄的时机更为妥当，相信不久的将来会有大量的临床数据给我们提供正确处理时机的结论。
总之，DVT的治疗不再局限于消除肢体肿胀，也不再局限于抗凝预防复发，而在于尽快清除血栓恢复血管通畅、保护瓣膜功能减少后期返流、管型重建避免二期复发的全新理念。当然，在新理念治疗中患者治疗费用有了大幅度的增加，PE发生概率似乎也有所上升，社会因素与经济因素也是临床医生必须要考虑的问题。
