抑郁症患者下肢深静脉血栓形成11例

目的：探讨抑郁症（DD）与下肢深静脉血栓形成（DVT）的相关性和不同治疗方案的有效性、安全性。

方法：回顾性分析2015年3月5日至2015年12月5日河北医科大学第二医院血管外科收治的11例DD合并DVT的患者，记录既往口服抗抑郁药物的情况和患者入院、出院时患、健侧大小腿的周径差。根据Villalta评分标准，评估血栓形成后综合征（PTS）的发生率和严重程度。记录发生大出血、复发和肺栓塞等并发症的情况。

结果：11例DD合并DVT的患者均有服用抗抑郁药的病史，其中5例患者置入下腔静脉滤器，4例患者接受导管接触溶栓（CDT）治疗，7例患者接受外周系统溶栓治疗。出院时所有患者的症状均得到改善。6个月随访时，5例患者发展为PTS，其中轻度病变3例，中度病变2例；1年随访时，1例患者复发，6例发展为PTS，其中轻度病变4例，中度病变2例。

结论：DD体质和抗抑郁药物均易诱发下肢DVT。住院期间不同治疗方案均可以有效减轻患者的患肢症状，差异无统计学意义（P＞0.05）。CDT可以有效减少PTS的发生率或减轻其发病程度。

关键词：抑郁症；抗抑郁药物；深静脉血栓形成；血栓形成后综合征

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科领域的一种多发病，是体内深静脉血栓形成的血块引起静脉阻塞性回流障碍和一系列相关的病理生理改变。DVT有较高的发病率和病死率，下肢DVT的发病率约为1‰，确诊3个月后的病死率约为15％[1]。2.6％～9.4％的下肢DVT患者存在发生致死性肺栓塞的风险，约20％的广泛下肢DVT可能发展为下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。严重影响患者的生活质量，给社会和患者带来严重的精神、经济负担；因此，有关DVT的发病机制被临床广泛研究。19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的3大因素，认为血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态为其主要机制，并一直得到公认。目前，多数学者把DVT的发病机制细分为危险因素等级[3-4]，其中包括高龄、性别、重大外科手术史、骨科的髋/膝关节置换术、脊髓损伤、骨盆/下肢骨折、重大创伤史、恶性肿瘤、心功能不全、心肌梗死、糖尿病、肥胖、过度制动、妊娠、分娩、避孕药使用等妇科相关问题、既往有静脉血栓病史者、血液系统异常等。抑郁症（depressive disorder，DD）合并下肢DVT患者临床多见，但相关报道较少。本文通过回顾性分析河北医科大学第二医院血管外科收治的11例DD合并DVT患者的相关资料和查阅相关文献，阐述DD与DVT的关系，从而提高临床医生对二者的认识，以便更好地防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月5日至2015年12月5日河北医科大学第二医院血管外科收治的DD合并DVT患者11例，所有患者均符合《国际疾病分类》（ICD-10）抑郁症诊断标准[5]，通过下肢深静脉超声或造影明确DVT诊断。其中男性5例，女性6例；年龄范围为50～77岁，平均年龄为（63.8±7.8）岁；病程为3～15 d，平均病程为（6.8±3.4）d。1例患者合并心律失常病史，2例患者有肿瘤病史；所有患者近期均未发生出血，所有患者均为混合性DVT；11例患者既往口服富马酸喹硫平、利培酮片、氟哌噻吨美利曲辛片等抗抑郁药物，口服时间平均为（50.5±65.5）个月。

2 方法

2.1 数据收集

记录患者既往口服抗抑郁药物的情况，包括种类、时间等；记录患者本次住院在出、入院时患、健侧大小腿的周径差和接受的治疗方案。通过电话随访或门诊随访，记录患者的预后情况；根据Villalta评分标准[6]，评估PTS发生率和严重程度；记录发生大出血、复发等并发症的情况。

2.2 抗抑郁治疗

继续给予患者服用抗抑郁药物，遵循单一用药，足量、足疗程，采用最小有效剂量的原则[7]。在药物治疗的基础上给予心理治疗；与患者建立良好的医患关系；向患者进行健康宣教，让患者认知治疗此疾病的重要性和必要性；对于治疗方案，与患者充分沟通，使患者更好地配合治疗。

2.3 DVT保守治疗

给予患者抬高患肢、制动，进行抗凝、活血和外周系统溶栓等综合治疗。常用的溶栓药为纤溶酶或尿激酶。定期监测患者的凝血常规，根据检测结果调整用药。根据病情和患者及其家属意愿，决定是否置入腔静脉滤器。

2.4 DVT手术治疗

行下腔静脉滤器置入，选健侧股静脉或颈静脉入路。在置入导管鞘后造影以明确肾静脉水平，应用滤器专用推送装置将可回收滤器定位于双侧肾静脉开口下方1～2 cm处（图1）。

接受导管接触溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治疗方案的患者，术前置入下腔静脉滤器。在数字减影血管造影下采用Seldinger技术行患肢腘静脉穿刺，置入导管鞘，应用导引导管进行血栓抽吸。抽栓后造影以明确髂静脉管腔是否通畅，若存在狭窄，给予球囊扩张，球囊扩张时可见明显切迹（图2）。球扩后根据病变的长度决定留置溶栓导管的长度，术后经溶栓导管泵点尿激酶，进行溶栓，定期监测凝血。定期造影以明确溶栓的情况，若髂静脉残余狭窄＞50%，需要置入髂静脉支架[8]；若支架成形或贴合不好，给予后扩张（图3）。

根据第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》提倡的抗凝原则，对出院患者进行抗凝治疗。

2.5 随访

通过电话或门诊的形式对患者进行随访以了解其患肢情况。根据Villalta评分标准，评估患者PTS的发生率和严重程度，记录疾病复发、大出血和肺栓塞等并发症；根据Villalta评分标准[6]，评估随访患者PTS的严重程度：⑴ Villalta评分≥5分时，可以诊断为PTS；⑵ 5～9分时，轻度PTS；⑶ 10～14分时，中度PTS；⑷ ≥15分或出现静脉性溃疡时，重度PTS。

2.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，连续性变量以（x_±s）表示，出、入院时各项指标的比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

3 结果

11例患者的患肢均确诊为DD合并DVT，所有患者均为混合型DVT，均接受抗抑郁药物治疗，平均治疗时间为（50.5±65.5）个月。5例患者置入下腔静脉滤器，4例患者接受CDT，7例患者接受外周系统溶栓，其中1例患者复发。入院时患者的患、健侧大、小腿的周径差分别为（7.5±1.6）cm、（5.5±1.5）cm，出院时患者的患、健侧大、小腿的周径差分别为（2.5±0.8）cm、（0.5±1.4）cm，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1；在患者的症状改善方面，住院期间不同的治疗方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

术后随访时间为12～21个月，平均随访时间为（16.1±2.6）个月，11例患者均获得随访。随访期间1例患者深静脉血栓复发，1例患者出现牙龈出血，减药后症状消失。根据Villalta评分原则，对随访患者进行评分，接受外周系统溶栓的患者在出院后6个月、1年的PTS评分平均分别为（7.0±3.5）分、（8.0±3.3）分；接受CDT的患者在出院后6个月、1年的PTS评分平均分别为（3.0±1.2）分、（3.5±1.5）分，详见表3。接受CDT的患者，PTS的发生率和严重程度要优于接受外周系统溶栓患者。

4 讨论

静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism，VTE）作为血管外科的常见疾病，具有高发病率和病死率，除了急性期的高致死风险，VTE还常带来长期后遗症风险，例如静脉炎后综合征和慢性血栓性肺动脉高压，这些后遗症常给患者带来长期的疾病和死亡风险[9-12]；因此，有关此疾病的研究越来越多，其常继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素，但有关DD合并DVT的文献甚少，二者是否存在相关性，值得临床医生关注。

DD属于应激相关的一种精神障碍疾病。全球Interheart病例对照研究[13]报道，1/3心肌梗死患者的发病与精神因素相关，例如抑郁、工作压力、家庭和经济危机等。大量的流行病学数据和实验[14]结果也表明，应激可以引起血液高凝状态，导致血栓形成。同样，有证据[14]表明，精神应激可以作为静脉血栓栓塞的危险因素。持续应激可以明显增加静脉血栓栓塞的发生率。相关研究[16]指出，抑郁人群发生静脉血栓栓塞的概率是非抑郁人群的1.6倍。关于其机制的研究，一些学者[15]认为，交感神经系统和下丘脑垂体肾上腺轴被激活，通过神经内分泌系统分别调节凝血和纤维蛋白溶解途径，进而参与血栓的形成。如应激可以使凝血因子（FⅦ︰C，FⅧ︰C，FⅫ︰C）和纤维蛋白原的水平上调5%～10%，凝血酶原时间百分比明显增加，部分凝血激酶时间明显减少[16]。作为凝血反应的标志物，D-二聚体的水平也明显上调[17]。凝血反应作为机体应激时的一种保护反应，当应激源长期存在时，凝血反应过度则促进血栓的形成，甚或导致静脉栓塞的发生。本研究中的11例DD合并DVT患者，证实了此观点。

抗抑郁药（抗精神病药）是否可以促进血栓形成，自酚噻嗪类药物问世以来已讨论至今，其中包括非典型抗精神病药利培酮、奥氮平、氯氮平、奎硫平和齐哌西酮，均有类似的报道[18-21]。然而，有关抗精神病药引起静脉血栓的机制尚未明确，有假说[22]认为：⑴ 促进血小板的聚集；⑵ 可能诱导磷脂抗体的生成，增加血栓形成的风险；⑶ 镇静可以加剧静脉血流停滞。本研究中的11例患者均有口服抗抑郁药病史，可能升高血栓形成的风险，但是此结论仍需进一步证实。

急性期DVT的治疗方案主要包括保守治疗、传统开刀手术治疗和血管腔内治疗。第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》推荐，一旦确诊为急性VTE，至少接受3个月的抗凝治疗，对于无诱因VTE患者、癌症患者、复发患者或高凝体质患者等，需要延长抗凝时间。相关文献[23]指出，单纯抗凝治疗只能防止新的血栓形成，对已经形成的血栓效果不佳。多数学者也认为，在全身状况良、预期生存期＞1年、出血风险相对较低时，在抗凝基础上积极溶栓治疗，有利于增加血栓的溶解率和减少静脉血栓后遗症的发生率，疗效明显优于单纯抗凝治疗[24-25]，并且有取代手术取栓的趋势[26-27]。鉴于本研究入选的病例均无严重出血风险，遂均接受溶栓治疗。结果显示，在改善患者症状、预防PTS发生和减轻PTS严重程度方面，CDT治疗要优于外周系统溶栓治疗。