儿童支气管哮喘诊断与防治指南
广州呼吸疾病研究所儿科教授，学科带头人，硕士研究生导师。从事儿童呼吸系统疾病的诊疗及相关研究30余年，擅长儿童反复咳嗽、气喘、痰鸣、反复流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因诊断和规范化防治。致力于儿童哮喘、过敏性鼻炎和睡眠呼吸暂停综合征的临床规范化治疗体系建设，并参与国家相关诊治指南和专家共识制定撰写。
＜6岁儿童哮喘急性发作严重度分级
该评估标准中，轻度发作脉率界定为＜100次/min，重度发作脉率界定为（0-3岁）＞200次/min，（4-5岁）＞180次/min。让人疑惑的是，如果0-3岁患儿脉率介于100-200次/min，4-5岁患儿脉率介于100-180次/min时，该归入何种严重程度？另外，年幼儿童正常脉率也可能＞100次/min，如2010年GINA在哮喘急性发作严重度评估（原文Figure 4.4-1）中所标示的不同年龄儿童脉率上限参考值（2-12月：＜160次/分；1-2岁：＜120次/分；2-8岁：＜110次/分）。显然，＜6岁儿童哮喘急性发作严重度分级评估标准是值得商榷的。
表1. ＜6岁儿童哮喘急性发作严重度分级(引自《16版中国儿童哮喘指南》)
＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案与ICS剂量的界定
该方案分为4级，在第2级、第3级和第4级治疗中分别推荐的优选方案为低剂量ICS、中剂量ICS和中高剂量ICS+LTRA。但对＜6岁儿童仅界定了ICS每日低剂量（表3），对中剂量ICS和高剂量ICS的具体剂量范围未予以界定，从而造成临床医生实施过程中的困惑。
图1. ＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案
ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效?2受体激动剂；ICS/LABA:吸入性糖皮质激素与长效?2受体激动剂联合制剂
对于＞5岁儿童，分别推荐了低剂量ICS、中剂量ICS和高剂量ICS的具体剂量范围，而对于≤5岁儿童仅界定了低剂量ICS的参考剂量，这是与GINA推荐的＞5岁儿童哮喘长期治疗方案和≤5岁儿童哮喘长期治疗方案相对应的。2014年-2017年GINA推荐的≤5岁儿童哮喘长期治疗方案分为4级，第2级和第3级的优选方案分别为每日低剂量ICS和双倍低剂量ICS，第4级优选方案为继续使用控制药物治疗并转诊至专家评估（表4）。可见，GINA推荐的≤5岁儿童哮喘长期治疗方案中，并没有中剂量ICS和高剂量ICS的选项。对于≤5岁哮喘儿童如果低剂量ICS控制不良，GINA推荐优选的升级方案为双倍低剂量ICS，如果仍控制不良，建议转诊至专家进一步诊治评估，而不要盲目增加ICS剂量。故此，与长期治疗方案相对应，GINA对于≤5岁儿童仅推荐了低剂量ICS的参考剂量。值得强调的是，与年长儿相比，学龄前儿童对ICS潜在的全身性副作用更为敏感。大多数＜6岁患儿每日吸入400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效能，进一步增加剂量通常疗效并不会明显增加，但产生全身性副作用的危险性明显增加。建议我国儿童哮喘防治指南再次修订时，兼顾疗效和安全性，对＜6岁儿童哮喘长期治疗方案中不同级别的ICS剂量予以更具体的推荐。
起始控制治疗方案的制定
对于需要启动控制药物进行长期规范治疗的患儿，如何依据患儿哮喘症状的频度和严重度选择相应的起始治疗级别，《2016版指南》仅推荐如下：对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。可见，这种推荐方法不够具体明晰，从而易导致临床实施困难。
相比而言，GINA对于起始控制治疗方案的选择，给予了更为具体的推荐。GINA建议，如果症状不频繁或不严重，选择第2级进行起始治疗。优选方案为低剂量ICS。如果症状明显，多数日子都有症状，夜间因哮喘憋醒≥1次/周，选择第3级进行起始治疗。≥6岁儿童可选用中剂量ICS、低剂量ICS/LABA或低剂量ICS+LTRA。＜6岁儿童可选用双倍低剂量ICS、低剂量ICS+LTRA。如果为症状严重的未控制哮喘或因急性发作就诊经快速缓解治疗后需启动长期控制治疗方案时，可选择第4级进行起始治疗，并联用短程口服糖皮质激素（3-5天）。≥6岁儿童可选用中剂量ICS/LABA或中剂量ICS+LTRA。＜6岁儿童可选用双倍低剂量ICS+LTRA等。建议我国儿童哮喘防治指南再次修订时，对如何制定起始控制治疗方案，予以更为具体的推荐，从而提高指南的实用性和可操作性。
停用控制药物后症状复发时如何制定后续治疗方案
《2016版指南》强调了适时停药的理念，提出了哮喘儿童控制药物的停药指征，并强调必须重视停药后的管理和随访。≥6岁的哮喘儿童，如果使用第2级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月-1年内无症状反复，可考虑停药。对于＜6岁的哮喘儿童，由于有相当比例患儿的哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过控制治疗后3-6月病情稳定，可以考虑停药观察。《2016版指南》强调必须重视停药后的管理和随访。如果停药后出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗控制症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。但《2016版指南》并没有对“偶尔出现轻微喘息”、“非频发的一般性喘息发作”及“严重和（或）频繁发作”的具体发作频度和严重度做出较为明确的界定，从而造成临床实施操作的困难。目前GINA对停用控制药物后症状复发时，如何制定后续治疗方案也并未给出具体推荐。但GINA在起始控制治疗方案选择的推荐中提出了无需使用控制药物治疗的指征：症状或SABA使用＜2次/月，过去1月没有因为哮喘而憋醒，过去1年没有发生哮喘急性发作，不存在哮喘急性发作的危险因素。在指南尚未有具体推荐之前，个人认为，可以参考GINA无需使用控制药物治疗的指征，对停用控制药物后症状复发的哮喘患儿，如果其症状和（或）发作的频度和强度超越了无需使用控制药物治疗指征，建议重新启动控制药物治疗，具体方案的选择可参考GINA对起始控制治疗方案选择的推荐。为了进一步提高指南的临床实用性和指导性，也建议我国儿童哮喘防治指南再次修订时，对哮喘儿童停用控制药物后症状复发时如何制定后续治疗方案给出具体推荐。
