静脉血栓病栓塞性疾病指南摘要

静脉血栓性疾病（VTE）是血管外科最常见的疾病，美国胸科医师学会（ACCP）最新一期关于VTE的指南AT10于2016年1月在CHEST网站上发表。新的指南是对AT9的进一步更新和补充，仍然是根据证据等级的强度（A强,B中,C弱），给出不同程度的建议（1强，2弱），共30条54个建议。

1.中央型深静脉血栓（proximal DVT）或肺梗（PE）患者，建议长期（long-term）（3个月）抗凝治疗优于其他治疗（1B）。

2.下肢DVT或PE患者，若不合并恶性肿瘤，长期抗凝药物建议使用达比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）优于维生素K拮抗剂（VKA）（2B）。此类患者若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，建议使用VKA优于低分子肝素（2C）。

3.DVT或PE患者，同时合并恶性肿瘤，建议使用低分子肝素作为长期抗凝药物，优于VKA（2C）、达比加群（2C）、利伐沙班（2C）、阿哌沙班（2C）、依度沙班（2C）。

4.DVT或PE患者，若需要终身治疗，建议不改变原抗凝药物（2C）。

5.因手术导致的下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗三月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B），c.终身治疗（无终止计划）（1B）。

6.因非手术原因等其他短暂诱因导致下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗3个月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B）。若患者存在中低出血风险，建议抗凝疗程为三个月，优于终身治疗（2B），而对于高出血风险者推荐等级为（1B）。

7.无论因手术或其他短暂诱因所致的孤立周围型（isolated distal）DVT患者，建议抗凝治疗3个月，优于短期治疗（2C），优于长期治疗（6/12/24个月）（1B），优于终身治疗（1B）。

8.对于无明显诱因的下肢DVT患者，建议至少抗凝3个月优于短期治疗（1B），优于长期治疗（1B）。

9.无诱因的首发下肢DVT或PE患者，若存在中低出血风险，建议终身抗凝治疗，优于抗凝3个月（2B），若存在高出血风险，建议抗凝3个月优于终身抗凝治疗（1B）。

10.无诱因再次出现VTE的患者，a.若出血风险低，建议终身抗凝治疗优于3个月（1B），b.若出血风险中等，建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月（2B），c.若出血风险高，建议抗凝治疗三个月，优于终身抗凝治疗（2B）。

11.DVT或PE合并恶性肿瘤的患者，a.若出血风险不高，建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月（1B），b.若出血风险高，建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月（2B）。

12.无诱因导致的中央型DVT或PE患者，若无使用阿司匹林禁忌，停止抗凝治疗后，建议使用阿司匹林优于不使用阿司匹林来阻止VTE复发（2C）。

13.急性孤立的下肢外周型DVT患者，若无严重症状或进一步发展诱因，建议连续影像学观察2周优于继续抗凝治疗（2C），若存在进一步发展诱因，建议继续抗凝治疗，优于连续影像学观察（2C）。

14.选择抗凝治疗的急性下肢孤立的周围型DVT患者，建议使用与治疗急性中央型DVT一致的抗凝药物（1B）。

15.选择连续影像学观察的急性下肢孤立的周围型DVT患者，a.如果血栓无进展，建议不用抗凝治疗（1B），b.若血栓有进展但仍在外周，建议抗凝治疗（2C），c.若血栓进展至近端静脉，建议抗凝治疗（1B）。

16.对于急性下肢中央型DVT患者，建议单独抗凝治疗优于导管溶栓CDT（2C）。

17.对于使用抗凝治疗的急性DVT或PE患者，建议不使用下腔静脉滤器IVCF（1B）。

18.下肢DVT患者，建议不常规使用弹力袜预防血栓形成后综合征PTS（2B）。

19.亚段肺梗患者（不累及近端肺动脉）不合并下肢中央型深静脉血栓，a.若患者复发风险低，建议临床观察优于抗凝治疗（2C），b.若患者复发风险高，建议抗凝治疗优于临床观察（2C）。

20.低风险的DVT患者，若家庭环境合适，建议在家治疗或早期出院，优于标准治疗（第一个5天治疗后出院）（2B）。

21.急性肺梗合并低血压的患者（SBP＜90mmHg），若没有高出血风险，我们建议系统溶栓，优于不行此方案治疗（2B）。

22.大多数肺梗患者不合并低血压，我们建议不行系统性溶栓治疗（1B）。

23.部分急性肺梗患者，在开始抗凝治疗后进一步恶化，但没有出现低血压，也仅是低出血风险，我们建议系统溶栓治疗，优于不行此方案治疗（2C）。

24.急性肺梗患者若行溶栓治疗，我们建议经外周静脉系统溶栓优于CDT（2C）。

25.急性肺梗合并低血压的患者，a.有高出血风险，b.系统溶栓失败，c.在系统溶栓起效前可能出现休克导致死亡，若专家和资源许可，建议导管吸栓，优于不行此方案治疗（2C）。

26.有经验的肺动脉血栓动脉内膜剥脱团队选择的CTEPH患者，建议行肺动脉血栓内膜剥脱术优于不行次手术（2C）。

27.累及腋静脉或其他近端静脉的急性上肢DVT患者，建议单独抗凝治疗优于溶栓治疗（2C）。

28.溶栓治疗中的上肢DVT患者，建议抗凝治疗的强度及疗程与普通抗凝治疗的患者一致（1B）。

29.使用VKA(INR2-3)、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、伊多沙班治疗（依从性好）的VTE患者出现复发，建议至少临时改用低分子肝素治疗（2C）。

30.长期使用低分子肝素的VTE复发患者，我们建议增加1/4或1/3低分子肝素计量（2C）。